別記様式第１号（第５条関係）
(表)
民間賃貸共同住宅等建設促進事業助成金認定申請書
年　　月　　日
（宛先）むかわ町長
申請者　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
むかわ町民間賃貸共同住宅等建設促進事業助成金交付要綱第５条に基づき、助成金の事業認定を受けたいので次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 事業名		
２ 住宅の名称		
３ 住宅の所在地		
４ 住宅の所有予定者
（住宅建設者）	住所
氏名
連絡先	
５ 敷地の所有等	所有区分　     自己所有　・　借地
※借地の場合
借地期間（  　　年  　月  　日　から  　年  　月  　日 まで）
土地所有者 　住所
氏名	
６ 敷地面積・住宅の
延床面積等	敷地面積　　　　　　　　㎡ ・ 延床面積             　　　　㎡
（１戸あたりの専用床面積：     　　㎡、共有部分：　　      ㎡）	
７ 住宅の構造・戸数等	住宅の構造　　　　　　　　　 　造
階数・戸数 　　　　　　　　    階建て　　　　  戸	
８ 住戸タイプ等	住戸タイプ   　　　　　　　 　 ＬＤ Ｋ　　　　 戸	
(裏)
９ 駐車場の整備	台数：　　　　　　台　　　　舗装の仕様	
10 物置の整備	構造　　　　　　　造　　　　床面積：　　　　　　㎡	
11 賃借料予定額等	月額                      　　　　　　　　　　　　円	
12 ゴミステーションの設置	事前協議内容：	
13 事業実施期間	開始予定日	年　 　　月　 　　日	
	終了予定日	年　 　　月　 　　日	
14 入居予定年月日	入居募集予定日	年　 　　月　 　　日	
	入居予定日	　　　年　 　　月　 　　日	
15 総事業費	円（建物、附帯設備等を含む）	
16 助成対象見込戸数	　　　　　　　　　　　　　戸	
17 助成対象見込額	円（　　　　 　　円／1戸あたり×戸数）	
18 資金計画	①民間資金	円	借入先：	
	②自己資金	　円		
	③町助成金	円		
	④その他	円	具体的に：	
むかわ町	申請者	※助成要件チェックリスト（要綱第２条第１項関係）提出前に☑してください。	
□	□	建築基準法等に適合し、建設する１棟につき、２以上の戸数を有するものである	
□	□	各戸に玄関、便所、浴室及び台所が設置され、１K以上である	
□	□	一般募集を行い、当該応募者との賃貸借契約の締結により入居者を決定するもの	
□	□	各戸に専用物置が設置され、駐車スペースが１台以上確保されている	
□	□	建替ではないもの、組立式仮設住宅ではない	
□	□	公共事業等による補償を受けていない	
□	□	当該年度内に賃貸共同住宅等を竣工できる	
□	□	令和5年4月1日以降に町内に新たに賃貸共同住宅を建設する個人又は法人	

【添付書類】　次の書類を添えて提出すること。
むかわ町	申請者	※（要綱第５条第１項関係）提出前に☑してください。	
□	□	①	事業計画書	
□	□	②	事業予算書	

□	

□	

③	設計図書
ア　建物及び駐車場、物置等の附帯設備の配置図
イ　建物附近の見取図
ウ　建物の平面図
エ　建物の全体及び各住戸の床面積求積図	
□	□	④	印鑑証明書	
□	□	⑤	納税証明書	
□	□	⑥	認定申請者が個人の場合にあっては、所得証明書	
□	□	⑦	認定申請者が法人の場合にあっては、法人登記簿謄本又は履歴事項
全部事項証明書及び直近の決算書類	
□	□	⑧	誓約書兼同意書（別記様式第２号）	
□	□	⑨	その他町長が必要とする書類	
※申請者の担当者氏名及び連絡先（本人の場合、記入不要）	
住所		
所属部署		
氏名		
電話番号