別記様式第６号（第10条関係）
民間賃貸共同住宅等建設促進事業助成金交付請求書

年　　月　　日
（宛先）むかわ町長
請求者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話

年　　月　　日により交付額確定通知を受けた民間賃貸共同住宅等建設促進事業助成金について、むかわ町民間賃貸共同住宅等建設促進事業助成金交付要綱第10条に基づき、下記のとおり請求いたします。

記

１．助成金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２．事業名
３．振込先等
金融機関名	銀行　　　　　　　　支店	
フリガナ
口座名義	
	
預金種目	普通・当座	
口座番号		
※口座名義は、請求者氏名と同一にしてください。