別記様式第４号（第７条関係）
(表)
民間賃貸共同住宅等建設促進事業助成金交付申請書
年　　　月　　　日
（宛先）むかわ町長
申請者　 住所
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話
むかわ町民間賃貸共同住宅等建設促進事業助成金交付要綱第７条に基づき、助成金の交付決定を受けたいので次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 事業名		
２ 住宅の名称		
３ 住宅の所在地		
４ 住宅の所有予定者
（住宅建設者）	住所
氏名
連絡先	
５ 敷地の所有等	所有区分　     自己所有　・　借地
※借地の場合
借地期間（  　　年  　月  　日　から  　年  　月  　日 まで）
土地所有者 　住所
氏名	
６ 敷地面積・住宅の
延床面積等 	敷地面積　　　　　　　　㎡ ・ 延床面積             　　　　㎡
（１戸あたりの専用床面積：     　　㎡、共有部分：　　      ㎡）	
７ 住宅の構造・戸数等	住宅の構造　　　　　　　　　 　造
階数・戸数 　　　　　　　　    階建て　　　　 戸	

(裏)
８ 住戸タイプ等	住戸タイプ   　　　　　　　 　 ＬＤ Ｋ　　　　 戸	
９ 駐車場の整備	台数：　　　　　　台　　　　舗装の仕様	
10　物置の整備	構造　　　　　　　造　　　　　床面積：　　　　　　㎡	
11 賃借料予定額等	月額                      　　　　　　　　　　　　円	
12 ゴミステーションの設置	事前協議内容：	
13 事業実施期間	年　　　月 　　　日　　　　～ 　　　年　　　月　　　日	
14 建設予定年月日	着手予定日	年　 　　月　 　　日	
	完了予定日	年　 　　月　 　　日	
15 入居予定年月日	入居募集予定日	年　 　　月　 　　日	
	入居予定日	　　　年　 　　月　 　　日	
16 総事業費	円（建物、附帯設備等を含む）	
17 助成対象戸数	　　　　　　　　　　　　　戸	
18 助成対象額	円（　　　　 　　円／1戸あたり×戸数）	
19 資金計画	①民間資金	円	借入先：	
	②自己資金	　円		
	③町助成金	円		
	④その他	円	具体的に：	
20 工事施工者
  （請負契約の相手方）

	業者
住所
氏名
電話	

【添付書類】　次の書類を添えて提出すること。
むかわ町	申請者	※（要綱第７条第１項関係）提出前に☑してください。	
□	□	①	建築基準法第６条第１項に基づく建築に係る確認済証の写し（建築確認申請が必要な場合に限る。）	

□	
□	
②	設計図書（確認済証後の）
ア　建物及び駐車場、物置等の附帯設備の配置図（縮尺300分の１以上）
イ　建物附近の見取図（縮尺任意）
ウ　建物の平面図及び立面図、矩計図（縮尺100分の１以上）
エ　建物の全体及び各住戸の床面積求積図	
□	□	③	土地に関する全部事項証明書の写し	
□	□	④	住宅管理に関する書類（入居基準、賃借料予定額、賃貸契約書式、管理方式、地域活動計画及び住環境配慮計画等）	
□	□	⑤	建物、附帯設備等の工事見積書（内訳別）	
□	□	⑥	賃貸共同住宅等の建設請負業者との工事請負契約書の写し	
□	□	⑦	その他町長が指定する書類	
※申請者の担当者氏名及び連絡先（本人の場合、記入不要）	
住所		
所属部署		
氏名		
電話番号