別記様式第１－１号（第６条関係）
（表）

戸建て住宅リフォーム奨励金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むかわ町長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　戸建て住宅リフォーム奨励金の交付を受けたいので、むかわ町戸建て住宅リフォーム奨励金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて申請いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

工事種別	□バリアフリー改修　□耐震診断/改修　□一般改修
□脱炭素改修　　　　□住戸解体　　
工事項目内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※工事項目はバリアフリー改修、脱炭素改修のみ記入	
見込み工事費等	円　　　　
円（税込）　	
奨励金交付申請額	円　	
施工住宅の所在地		
施工住宅の所有名義人		
施工住宅の建築年次	　　　　　　　年　　　月　　　日　建築	

住宅の種類等	□専用住宅　　　　　□併用住宅	
	床面積　　　　　㎡（うち居住部分の面積　　　㎡）	
	□在来軸組工法　□枠組壁体工法　□その他	

改修工事施工業者	 住所
 会社名
 代表者
                         （建設業の許可番号 第　　号）	

耐震診断実施業者	 住所
 会社名
 代表者                                                            　　     （　　　　　）登録 第　　号	
技術者名簿登録耐震診断員氏名	                   （　　）建築士（　　）登録 第　　号	
改修工事等完了予定日	　　　　　年　　月　　日	
要綱第４条ただし書による該当の有無	  無　・　有	

(裏)

【同意欄】
  ■納税状況について税務担当部署への照会調査を受けることを承諾します。
  ■住民基本台帳の情報について照会調査を受けることを承諾します。
  
                                     同意者氏名　　　　　　　　　　　　印　	
	
むかわ町	申請者	※助成要件チェックリスト（要綱第2 条第1項、第3条第1項、要綱第4条2項関係）提出前に☑してください。	
□	□	令和5年４月1日以降に、交付対象工事等を着手する対象住宅を所有する個人	
□	□	申請者及び同居世帯人員が町税等を滞納していない者	
□	□	過去に対象住宅においてこの告示による奨励金の交付を受けていない者、ただし、第4条第1項に規定する工事が異なる場合はこの限りでない	
□	□	暴力団等の構成員でない者及び暴力主義的破壊活動を行う団体等に所属していない者	
□	□	建築基準法その他関係法令に明らかな法令違反がない住宅である	
□	□	【※バリアフリー改修工事の場合のみ☑してください】

バリアフリー改修工事の総額（税抜）が30万円以上である
工事項目詳細の要件を満たしている　	
□	□	【※耐震改修工事の場合のみ☑してください】

耐震診断員による耐震診断費用及び耐震改修工事施行者の工事費見積額の計(消費税及び地方消費税を除く。)が10万円以上である
ただし、耐震診断費用のみの場合は、この限りでない	
□	□	【※耐震改修工事の場合のみ☑してください】

昭和56年5月31日以前に着工され、かつ、地上階数が2階建て以下の在来工法又は枠組壁工法で建築された住宅である	
□	□	【※一般改修工事の場合のみ☑してください】

一般改修工事の総額（税抜）が30万円以上である
中古物件を取得してから3年以内の対象住宅について、一般改修工事を行う者である	
□	□	【※脱炭素改修工事の場合のみ☑してください】

脱炭素改修工事の総額（税抜）が30万円以上である
工事項目詳細の要件を満たしている	
□	□	【※住戸解体工事の場合のみ☑してください】

住戸解体工事の総額（税抜）が50万円以上である
老朽化が著しく周囲の景観を損なう住宅であること
建替えに伴う解体工事ではない
事前にアスベスト調査を行った住宅である	

【添付書類】　次の書類を添えて提出すること。
むかわ町	申請者	※（要綱第４条第１項関係）提出前に☑してください。
①～⑦は全種別共通、⑧～は種類別に必要なもの	
□	□	①	世帯全員の住民票（申請者の調査同意欄に押印した場合は不要）	
□	□	②	建築年次及び所有者を明らかにする書類	
□	□	③	施工前・施工後の設計図書等(改修内容が分かるもの)	
□	□	④	工事箇所の写真	
□	□	⑤	納税証明書（申請者の調査同意欄に押印した場合は不要）	
□	□	⑥	奨励金の口座振込の指定に関する書類	
□	□	⑦	その他町長が必要と認める書類	
	
□	□	⑧	工事費見積内訳書(写)（耐震診断のみは不要）	
□	□	⑨	【※耐震診断及び耐震改修工事の場合のみ☑してください】

耐震診断に要する費用の見積書(写)又は領収書
耐震診断報告書(写)
補強後の想定耐震診断報告書(耐震診断員が行ったもの)(写)
申請時において未着手のものは不要	
□	□	⑩	【※一般改修工事の場合のみ☑してください】

売買契約書(写)	
□	□	⑪	【※住戸解体工事の場合のみ☑してください】

アスベスト調査書(写)