別記様式第１－２号（第６条関係）

バリアフリー改修工事内容記入シート
施工項目	施工部位	項目	改修前	改修後	備考	
浴室		寸法（内寸）	ｍｍ×　　　　ｍｍ	ｍｍ× 　　　　ｍｍ		
		高断熱浴槽		有　・　無		
		またぎ高さ	ｍｍ	ｍｍ		
		入口段差	ｍｍ	ｍｍ		
		床材	タイル床			
		手すり
改修後1か所以上必須	か所	か所		
便所		節水型便器		有　・　無		
		寸法（内寸）	ｍｍ×　　　　ｍｍ	ｍｍ× 　　　　ｍｍ		
階段		蹴上げ		ｍｍ		
		踏み面		ｍｍ		
		勾配				
		踏み面（回り部分）		ｍｍ		
		勾配（回り部分）				
		蹴込		ｍｍ		
		手すり
改修後片側以上必須	なし　･　片側　・　両側	片側　・　両側		
段差
(浴室、収納以外)
(屋内に限る)		段差・見切り	ｍｍ	ｍｍ		
		段差・見切り	ｍｍ	ｍｍ		
		段差・見切り	ｍｍ	ｍｍ		
		段差・見切り	ｍｍ	ｍｍ		
		段差・見切り	ｍｍ	ｍｍ		
		段差・見切り	ｍｍ	ｍｍ		
		段差・見切り	ｍｍ	ｍｍ		
廊下
(屋内に限る)		有効幅	ｍｍ	ｍｍ		
手すり		寸法等		ｍｍ		
		寸法等		ｍｍ		
		寸法等		ｍｍ		
		寸法等		ｍｍ		
出入口戸
(浴室､収納以外)
(屋内に限る)		形状・有効幅				
		形状・有効幅				
		形状・有効幅				
		形状・有効幅				
		形状・有効幅				
玄関前
スロープ		勾配				
		有効幅		ｍｍ		
		手すり
改修後片側以上必須		片側　・　両側