別記様式第１号の１（第４条関係）
（表）
戸建て住宅取得奨励金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むかわ町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
                                            氏名　　　　　　　　　　　　　印
                                            連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　戸建て住宅取得奨励金の交付を受けたいので、むかわ町戸建て住宅取得奨励金交付要綱第４条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて申請いたします。

記

交付申請額
	新築住宅分　　　　　　　　　　　１，５００，０００円	
	加算経費分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
入居後同居世帯人員の予定数	 世帯人員　　　　人（内、１８歳以下　　　　人）	
建築住宅の所在地	
	
建築住宅の予定名義人	
	
住宅建築業者	 住所
 会社名
 代表者	
住宅の見込み建築工事費	                               円         
円（税込） 	
建築工事完了予定日	　　　　　年　　月　　日	
住宅の種類等	　□専用住宅　　　　　□併用住宅	
	 床面積　　　　　㎡（うち居住部分の面積　　　㎡）	
建築地の購入先		
建築地の購入日・購入費	【　　年　　月　　日】・　　　　　　　　　　　　　円	
加算経費対象の有無
（該当する場合□に✓してください）	□有　　　□土地購入費 　 □子育て世帯支援費 
□無　　　□移住世帯費　  □脱炭素促進設備設置費	
建築に係るその他収入が無いことの申告	　公共工事等による移転補償及び火災等による損害保険の適用、並びにその他助成金等を受けての取得ではないことを申告します。　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
（裏）
むかわ町	申請者	※助成要件チェックリスト（要綱第2条第1項・第3条第1項関係）
提出前に確認して☑してください。	
□	□	玄関、台所、居間、浴室、便所等の設備がある	
□	□	家屋の床面積が50平方メートル以上で、当該住宅の建築工事費(消費税及び地方消費税を除く。)が1,500万円以上である	
□	□	店舗等の併用部分が家屋の床面積の2分の1未満である	
□	□	建築基準法等に適合している	
□	□	「子育て世帯」で対象住宅に転居する者である	
□	□	申請者及び同居世帯人員が町税等を滞納していない者である	
□	□	過去にこの告示による奨励金の交付を受けていない者である	
□	□	公共事業等により補償を受けていない者、他の制度による補助金又は補償金等を受けていない者である	
□	□	令和5年4月1日以降に新築する対象住宅である	
【添付書類】　次の書類を添えて提出すること	
むかわ町	申請者	※（要綱第4条第1項関係）提出前に確認して☑してください。	
□	□	①	見積書等の写し	
□	□	②	住宅配置図、住宅平面図、住宅立面図	
□	□	③	納税証明書又は町税等納入状況調査承諾書(別記様式第2号)	
□	□	④	定住誓約書(別記様式第3号)	
□	□	⑤	その他町長が必要と認める書類