別記様式第６号（第１０条関係）

戸建て住宅リフォーム奨励金実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むかわ町長　

                           　 申請者  住所
                                      氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け、むかわ町指令第　　　号で交付決定を受けた対象改修工事等が完了しましたので、関係書類を添えて報告いたします。

１　改修工事等完了日

２　確定した工事費・診断費

３　添付書類
むかわ町	申請者	※（要綱第10条第１項関係）提出前に☑してください。
①～④は全種別共通、➎は耐震診断及び耐震改修工事	
□	□	①	請負契約書(写)	
□	□	②	領収書等支払い内容が証明される書類(写)	
□	□	③	工事完了箇所の写真（施工前と施工後の対比写真）	
□	□	④	その他町長が必要と認める書類	
□	□	⑤	改修前の耐震診断報告書（耐震診断員が行ったもの）(写)
改修工事後の耐震診断報告書（耐震診断員が行ったもの）(写)
耐震改修工事を実施したことを証する業者発行の証明書類