別記様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

（宛先）むかわ町長　様
申請者
住　所
氏　名
連絡先

むかわ町民間賃貸住宅移住定住促進支援金交付申請書

　むかわ町民間賃貸住宅移住定住促進支援金の交付を受けたいので、むかわ町民間賃貸住宅移住定住促進支援金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
移住日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
前住所		

移住者	氏名	続柄	生年月日	職業・学校	
		申請者	　　　年　　　月　　　日		
			　　　年　　　月　　　日		
			　　　年　　　月　　　日		
			　　　年　　　月　　　日		
			　　　年　　　月　　　日		
添付書類
１　申請者名義の民間賃貸住宅契約書の写し
２　移住前の住所での滞納がない旨証明できる書類（写し可）
３　定住誓約書（別記様式第３号）
４　その他町長が必要と認める書類

同意書
　　私は、むかわ町民間賃貸住宅移住定住促進支援金の交付申請にあたり、私及び同居予定の世帯人員に関する住民基本台帳の登録状況を調査されることに同意します。
年　　月　　日
氏名