別記様式第１号（第５条関係）
むかわ町不育症治療費助成金交付申請書
　　　年　　月　　日
（宛先）むかわ町長　　
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
むかわ町不妊治療費助成金について、関係書類を添えて申請します。
(ふりがな)
夫の氏名	　	夫の生年月日
(年齢)	　　年　　　月　　　日
(　　　歳)	
	　			
(ふりがな)
妻の氏名	　	妻の生年月日
(年齢)	　　年　　　月　　　日
(　　　歳)	
	　			
申請状況	町に対してこの助成金を申請するのは
　　　・今回が初めて　　・　（　　　　）回目
過去に他の市町村で不育症治療に関する助成金を受けたことがありますか
　　　・ない　　　・ある（助成を受けた市町村名：　　　　　　　）	
助成申請額	　道事業で認定した助成対象経費　　　　　　　　　　　　　　円（A）
　道事業による助成決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円（B）
　助成申請額（A）－（B）　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※200,000円を超える場合は200,000円が申請額	
同意書	不育症治療費助成金の交付を申請するにあたり、むかわ町が助成の適否を決定するために、次の１及び２を行うことについて同意します。
　１　住民基本情報・町税の納付状況等の確認を行うこと
　２　必要に応じて、北海道及び他の市町村に対し、この申請に関係する情報を照会し、又は提供すること
　　　　　　　　　　　申請者自署　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
(添付書類)
１　北海道知事からの助成を受けた通知書の写し及び指令文の写し
２　北海道知事に申請する際に添付した不育症治療費助成事業受診等証明書の写し
３　その他町長が必要と認める書類

※以下は記入不要です。（町記入欄）
（決定・却下）してよろしいか（助成金額　　　　　　　　　円）
課長	
主幹	
主査	
担当	
合議	

	

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　決定年月日　　　年　　月　　日
□住民登録（夫：□あり　□なし　妻：□あり　□なし）
□北海道知事の助成決定
□町税等の納付
□他市町村の助成（なし）