誓約書兼同意書

年　　月　　日
（あて先）むかわ町長

所在地		
		
事業者名		
		
代表者氏名	印	

　むかわ町地域産業活性化支援補助要綱に定めるもののほか、下記事項について誓約いたします。

記

１　むかわ町地域産業活性化支援事業計画承認申請書の記載事項等は真実に相違ありません。

２　むかわ町に納める税金のほか、国税、道税等に未納はありません。なお、私に関する町税等納付状況を調査されることに同意します。

３　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２項の規定による暴力団若しくは同条第２号に規定する暴力団員又はそれらと密接な関係を有する者及びその利益となる活動を行っている者ではありません。

４　上記の事由の有無の確認のため、必要に応じて町が行う調査については、これに同意するとともに、町から調査に必要な書類の提出を求められた場合は、速やかに提出します。