別記様式第２号（第５条関係）

不妊治療受診等証明書

下記の者について、不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記のとおり徴収したことを証明します。

　　　　　年　　　月　　　日

実施医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
主治医氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
実施医療機関記入欄(主治医が記入すること。)
(ふりがな)
受診者氏名	夫	(　　　　　　　　　　　　)
	妻	(　　　　　　　　　　　　)
	
受診者生年月日		年　　月　　日
(　　歳)		年　　月　　日
(　　歳)	
今回の治療	治療期間	　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
	治療内容及び領収金額
※治療内容に○または内容記載、治療中断の場合経過についても記入してください。
【保険適用】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
治療内容	
領収金額	
備考	
（１）一般不妊治療　①タイミング療法
　　　　　　　　　　②人工授精	
　　　　　　　　　
　　　　　　　　円	
	
（２）生殖補助医療　①体外受精
　　　　　　　　　　②顕微授精
　　　　　　　　　　③男性不妊の手術	

　　　　　　　　円	
	
【保険適用外】
　(1)先進医療
治療内容	
領収金額	
実施日	
備考	
ＰＩＣＳＩ	
　　　　　円	
　　年　月　日	
	
タイムラプス	
　　　　　円	
　　年　月　日	
	
子宮内細菌叢検査	
　　　　　円	
　　年　月　日	
	
ＳＥＥＴ法	
　　　　　円	
　　年　月　日	
	
子宮内膜受容能検査	
　　　　　円	
　　年　月　日	
	
子宮内膜スクラッチ	
　　　　　円	
　　年　月　日	
	
ＩＭＳＩ	
　　　　　円	
　　年　月　日	
	
二段階胚移植法	
　　　　　円	
　　年　月　日	
	
子宮内フローラ検査	
　　　　　円	
　　年　月　日	
	
マイクロ流体技術を用いた精子選別	
　　　　　円	
　　年　月　日	

　　　　　円	
　　年　月　日	
	
　　
【その他（生殖医療・保険適用外の料金）】　　　　　　　　　　　　　　　　円	

○この申請書は、原則１回の治療につき１枚記入してください。
○治療１回とは　一般不妊治療：月経開始日から次の月経開始の前日まで