別記様式第１号（第９条関係）
年　　月　　日
むかわ町ファミリー・サポート・センター事業会員登録申込書

むかわ町長　　様
　
むかわ町ファミリー・サポート・センター事業実施要綱第９条第１項の規定に基づき、むかわ町ファミリー・サポート・センター事業を利用するため、会員（利用会員・協力会員・両方会員）として、次のとおり申込みます。また、申込みに際し、この申込書の記載内容が援助会員に提供されることに同意します。
ふりがな		生年月日	性別	
氏　　名		年　 月 　日	男・女	
住　　所
		むかわ町	
	自宅TEL		携帯		
緊急
連絡先	①	氏名　　　　　　　　　　　　　　　続柄	
	連絡先	
	②	氏名　　　　　　　　　　　　　　　続柄	
	連絡先	
家族構成（同居）	ふりがな
氏名	生年月日	年齢	続柄	職業等（所属）	健康状態	依頼対象
児童	

	

							

	
							
＊利用対象児童には〇印を入れてください。
利用会員		保護者の就労（短時間）による対象児童の預かり	
		通院等保護者の都合による一時的な対象児童の預かり	
		こども園等への対象児童の送迎	
		その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
協力会員	援助
可能
日時	曜日	・制限なし　・制限あり（可能日：月・火・水・木・金・土・日）	
		時間	・制限なし　・制限あり（可能時間：　 時 　分～ 　時 　分）	
	援助可能対象児童	・制限なし　・制限あり（6～12か月・1～6歳・その他）	
	自動車の運転	・可能　・不可能	自家用車の使用	・可能　・不可能	
備考		
＊利用会員及び協力会員ともに登録を受けたい方は、両方に記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務局記入欄　　会員番号