介護保険関係申請書

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 [pdfファイル]
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [pdfファイル]
• 介護保険負担限度額認定申請書［pdfファイル］
  
  • 記載例［pdfファイル］
• 障害者控除対象者認定申請書 [pdfファイル]
• サービス計画作成届 [pdfファイル]
• 要介護認定等資料の情報提供依頼書 [pdfファイル]
• 介護保険施設入退所連絡票［pdfファイル］
• 短期入所サービス長期利用に係る理由書［pdfファイル］

問い合わせ・送付先

鵡川地区
保健介護課介護グループ
〒054-8660
勇払郡むかわ町美幸2丁目88番地
電話　0145-42-2415　fax 0145-47-2400

穂別地区
保健介護課健康グループ
〒054-0211
勇払郡むかわ町穂別81番地
電話　0145-45-2065　fax 0145-47-5400

※「要介護認定等資料の情報提供依頼書」を送付される際には、切手を貼った返信用封筒を同封願います。